お申込みにあたり●お申込みの際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。●回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。事業場名 ※必須※例：田中産業業種 ↓以下より選択してください 製造業 建設業 運送業 電気・ガス・水道業 情報通信業 卸・小売業 金融・保険業 不動産業 飲食・宿泊業 医療・福祉業 教育・学習支援業 サービス業 その他 事業内容従業員数 ※必須住所〒 電話番号 ※必須ファックス番号部署名 ※必須担当者名 ※必須メールアドレス ※必須※確認のため、２回入力してください。職種 ※必須 ↓以下より選択して下さい 産業医 保健師・看護師 事業主 労務管理担当 衛生管理担当 労働者（患者） その他 その他にチェックを入れた方は備考欄に職種をご記入ください希望する支援内容 ※必須1.「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」についての説明2.管理監督者向け両立支援教育（事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー）3.事業場内体制の整備4.事業場内規程等の整備5.事業場の勤務、休暇制度の整備6.両立支援の進め方7.両立支援に係る情報提供8.その他（下欄に具体的にご記入ください）※複数回答可希望する支援の具体的内容 確認画面へ
