※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業全体の情報を記入してください。なお、本事業は、中小企業等の小規模事業場を優先的に支援を実施しております。支援開始まで時間を要する場合があることをご了承ください。

※支援開始までに時間を要する場合があるため、貴社のいずれかの事業場や営業所及び店舗等において、産業医が選任されている場合は、できるだけ自社内の産業医によるご対応をお薦めいたしております。
　なお、統括産業医又は統括的立場にある産業医が企業内で選任されている場合は、利用をお断りしています。

※労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。

※本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。