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健康相談・面接指導 利用申込書(県西)

申込センター名
申込日 ※必須
   
事業場名 ※必須
所在地 ※必須
 
労働者数 ※必須
(内訳 男性)
(内訳 女性)
事業内容 ※必須
業種 ※必須
代表者職名 ※必須
代表者氏名 ※必須
担当者職名 ※必須
担当者氏名 ※必須
電話番号 ※必須
FAX番号 ※必須
メールアドレス ※必須


確認のため再入力してください。 注) 半角英数字のみ
※担当者の所在地(サービス利用事業場と担当者の所属事業場が異なる場合)
衛生推進者あるいは安全衛生推進者の講習受講の有無、もしくは衛生管理者の資格の有無 ※必須
※申込事業場の所属する当該企業全体情報を、必ず入力してください
企業の情報 企業名 ※必須
企業の情報 企業内統括産業医選任の有無 ※必須
【相談内容】 希望するものに対象者数を入力してください。(対象者がいない場合は”0”を入力)
健康診断の結果についての医師の意見聴取 ※必須
健康相談(脳・心臓疾患リスク者保健指導) ※必須
健康相談(メンタルヘルス不調者相談・指導) ※必須
健康相談(ストレスチェック相談・指導) ※必須
健康相談(その他) ※必須
長時間労働者に対する面接指導 ※必須
高ストレス者に対する面接指導 ※必須
その他(内容及び人数) ※必須
事業場訪問 ※必須
当センターを利用したことはありますか? ※必須
上記、利用が "ある" 場合
  
定期健康診断 ※必須
ストレスチェック ※必須
特殊健康診断 ※必須
(上記 該当有の場合)
(上記該当有 種類)
深夜業の有無 ※必須
その他の連絡事項等
※下記事項をご確認いただき、チェックを入れてください
確認事項 ※必須
※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業全体の情報を記入してください。なお、本事業は、中小企業等の小規模事業場を優先的に支援を実施しております。支援開始まで時間を要する場合があることをご了承ください。
※支援開始までに時間を要する場合があるため、貴社のいずれかの事業場や営業所及び店舗等において、産業医が選任されている場合は、できるだけ自社内の産業医によるご対応をお薦めいたしております。
 なお、統括産業医又は統括的立場にある産業医が企業内で選任されている場合は、利用をお断りしています。
※労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
※本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
下記フォームの必要項目を記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
 お申し込み後、送信完了のメールが自動的に送信されます。

お問い合わせ先

県西地域産業保健センター
《小田原市・南足柄市・足柄上郡・足柄下郡》
 
住所:〒250-0055 小田原市久野115-2おだわら総合医療福祉会館4階
TEL:0465-66-6040
FAX:0465-66-6044
独立行政法人 労働者健康安全機構
神奈川産業保健総合支援センター
〒221-0835
神奈川県横浜市神奈川区鶴屋町3-29-1 第6安田ビル3階
TEL.045-410-1160
FAX.045-410-1161
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